原创精选小儿脑瘫及其康复治疗一

脑瘫定义

小儿脑性瘫痪简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题。

早产、低出生体重、窒息、缺血缺氧性脑病、核黄疸，炎症（先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染）、遗传因素是其主要病因，出生后因脑感染（细菌性脑膜炎、病毒性脑炎）、脑外伤（创伤、车祸）和中毒等脑损伤引起的运动功能障碍称为后天性或获得性脑瘫或新生儿后脑瘫(10%)。脑瘫临床分型与分级痉挛型四肢瘫、痉挛型双瘫、痉挛型偏瘫、不随意运动型脑瘫（又分为手足徐动型和肌张力障碍型）、共济失调型、混合型脑瘫。脑瘫分级目前多采用粗大运动功能分级系统（GMFCS），是根据脑瘫儿童运动功能受限随年龄变化的规律所设计的一套分级系统。完整的GMFCS分级系统将脑瘫患儿分为5个年龄组(0-2岁；2-4岁；4-6岁；6-12岁；12-18岁)，每个年龄组根据患儿运动功能从高至低分为5个级别（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级）。脑瘫早期异常表现

（1）过度激惹：持续哭叫，入睡困难，大约有30%脑性瘫痪小儿在生后前3个月有类似严重“肠绞痛”的表现。　

　

（2）喂养困难，吸吮及吞咽不协调，护理困难，频繁吐沫，以及持续体重不增。 　　

（3）非常敏感或激动，但如果患儿（特别是低出生体重儿）仅在饥饿时有如此表现则意义不大。　

（4）对噪音或体位改变“敏感”时难将大腿外展，洗澡时不易将拳头掰开，家长常反映“孩子不喜欢洗澡”，当脚用触及浴盆边缘,背部即僵硬竖弓形。

以上某一种情况也可能在正常小儿出现,不能根据具有其中某一两项就诊断为脑性瘫痪,若存在多种情况,而且是发生在有高危因素的患儿,就要考虑有脑性瘫痪的可能。脑瘫的临床表现脑性瘫痪临床表现多种多样。由于类型、受损部位的不同而表现各异，即使同一病人，在不同年龄阶段表现也不尽相同。*运动发育落后。*主动活动减少。*反射异常。*肌张力异常及姿势异常。脑瘫诊断脑性瘫痪的诊断主要依靠病史及体格检查、脑电图、CT及MRI等。CT及MRI能了解颅脑结构有无异常，可对探讨脑性瘫痪的病因及判断预后提供帮助。脑电图可以了解是否合并癫痫，对治疗有参考价值。诊断脑性瘫痪应符合以下几个条件：必备条件：A.婴幼儿脑发育早期出现中枢性瘫疾，运动功能发育障碍持续存在。B.运动和姿势发育异常。C.反射发育异常D.肌张力和肌力异常。参考条件：A.致病因素发生在母妊娠时，围产期或新生儿时期；B.可有头颅影像学佐证（52%-92%）早期诊断的时间：一般认为出生后6个月到9个月作出诊断为早期诊断（其中0-3个月诊断为超早期，应特别慎重，多诊断为中枢性协调障碍），最迟应在1岁左右就要做出诊断。1岁前早期被诊断率因严重程度不同而有所不同，重度脑瘫患儿为90%，中度为65%，轻度只有50%。脑瘫的康复治疗康复治疗原则：1、早期发现异常表现、早期干预是取得最佳康复效果的关键。2、以患儿为中心，组织各科专家、治疗师、护士、教师等共同制订全面系统的康复训练计划，进行相互配合的综合性康复，以促进患儿的身心康复。3、将专业康复治疗与脑瘫患儿日常生活相结合，通过行为干预、日常生活能力训练、心理护理、家长培训与参与等综合措施提高和巩固康复效果。4、将训练与游戏相结合，介于训练与真实生活之间，有利于脑瘫儿童把所学的技能转移应用到实际生活中，增加脑瘫儿童康复训练的兴趣和主动性。5、小儿脑瘫的康复治疗需要遵循循证医学原则，防止盲目地强调某种方法的奇妙性、滥用药物，盲目的应用某些仪器设备或临床治疗方法。6、社区康复是脑瘫儿童康复治疗的重要途径，有专业康复工作者的指导，把专业治疗融于患儿的社区环境和日常生活中，家长积极参与康复训练，可以提高脑瘫儿童全面康复效果。运动疗法以徒手或应用器械针对患儿的运动功能进行训练，目的在于改善功能，抑制异常的姿势、诱导正常的运动功能，防止继发性功能障碍。运动功能训练中应注意遵循儿童运动发育规律。（1）头部控制训练促进肘支撑；促进抬头；抑制头背屈的手技；促进脊柱伸展的手技；促进体轴回旋；促进头部活动及抵抗重力立直；从仰卧位拉至坐位；仰卧位、俯卧位、坐位平衡反应的促通；抑制异常姿势反射，促进Moro反射消失。（2）翻身训练抑制非对称性ATNR姿势；抑制TLR姿势；手、口、足协调的促通；躯干回旋运动的促通；被动翻身运动。（3）爬行训练两手支撑训练；四爬位及脊柱、骨盆分离运动训练；立直和平衡反应的促通；侧卧单肘支撑姿势；对于姿势变化调节能力的训练；下肢交互运动的促通；四爬训练；高爬训练。（4）坐位训练独坐是四爬运动出现以后不久就可出现的运动机能，所以一切适用于不会爬行治疗的方法和手技，都适用于不会坐的治疗。关于异常坐位姿势的矫正，可使用正常的坐位姿势进行（直腰、盘腿、两手按在膝盖上）。

（5）立位训练

爬行还不完善时要先进行爬行的训练和治疗；立位平衡反应促通，予以扶助促进正确站立，然后前后左右移动重心，诱发患儿主动保持平衡；跪位平衡反应促通；促进正确站立，如抓住关键部位，抑制膝过度屈曲或反张，抑制尖足交叉等异常姿势，促进正确站立姿势。（6）步行训练治疗时首先要看四爬运动是否完善。步行要求有一定的动态平衡能力，即重心转移能力，同时要有很好的上、下肢协调能力。必须通过训练来改善，还要重视异常步态的矫正。常用物理治疗方法神经生理疗法：主要包括Bobath疗法、Vojta疗法、上田法、Rood法、密集运动训练治疗法、神经肌肉本体促进疗法（PNF）等。Bobath疗法基本手技：控制关键点，即指在人体的特定部位（关键点）进行调节，抑制异常的姿势反射和肌张力，促通正常姿势和运动，是Bobath技术中手法操作的核心。具体治疗技术：①肌张力调整模式(TIPs)，即抑制、促通、刺激与人体结构变化；②诱导姿势模式，使其可以改善中心控制点与支持面感觉控制的相互关系；③诱导具有活动性的负重；④从过紧张、不可动状态向活动状态加以诱导并使其改善；⑤通过阶段性、系统性的刺激，达到促通效果，以激活中枢内的抑制机制；⑥任务解决型方法，帮助患者获得日常生活所须的功能与能力。Vojta疗法操作手技：①反射性俯爬（RK）：根据患儿情况选用不同的出发姿势和诱发带的组合，诱导产生俯爬动作。基本手技包括R-K1、R-K2及各种变法；②反射性翻身（RU）：根据患儿情况选用不同的出发姿势和诱发带的组合，诱导产生翻身动作。基本手技包括R-U1、R-U2、R-U3、R-U4等，常用的是前两种。上田法操作手技包括基本手技和辅助手技。基本手技有5种：①颈部法（N法）：适用于非对称姿势、颈部肌肉痉挛使头部经常向一侧扭转而向另一侧扭转困难的患儿；②肩-骨盆法（S-P法）：适用于两下肢交互运动功能障碍，四爬时呈兔跳样运动的患儿以及躯干与下肢肌肉痉挛显著，躯干左右不对称的患儿；③肩胛带法（S-G法）：适用于肩胛带周围肌肉紧张的患儿及肘关节伸展、屈曲时肌肉紧张的患儿；④上肢法（UE法）：适用于手指屈曲紧握，张开困难及上肢肌张力明显增高的患儿；⑤下肢法（LE法）：主要应用于下肢与足的肌紧张亢进的患儿。辅助手技有4种：①颈部Ⅱ法（NⅡ法）：适用于颈部、躯干过伸展，颈部左右回旋、肩关节屈曲内收受限，呼吸功能、口腔功能欠佳的患儿；②骨盆带法（P-G法）：适用于髋关节周围肌明显痉挛，髋关节的可动域减低的患儿和髋关节明显内收、内旋的患儿；③下肢Ⅱ法（LEⅡ法）：适用于两侧下肢同时治疗；④上下肢对角线法（Diagonal法）：适应于全身肌张力增高的患儿。Phelps的肌肉教育及支具疗法即对脑瘫患者的15种训练方法：按摩、被动运动、借助运动、自动运动、抵抗运动、条件运动、自动混合运动、组合运动、休息、弛缓松弛运动、松弛位运动、平衡运动、手伸展运动、抓握运动、精细运动。Rood法基本手技：利用感觉刺激来诱发肌肉反应，包括触觉刺激、温度刺激、牵拉肌肉、轻叩肌腱或肌腹、挤压、特殊感觉刺激；利用感觉刺激来抑制肌肉反应，包括挤压、牵拉。TempleFay渐进性模式运动疗法基本手技：利用原始反射运动模式，设计一套治疗法，使被动运动逐渐转为主动运动，解除小儿痉挛状态，并逐渐由第l、2阶段向第3、4阶段发展。密集运动训练治疗法密集运动训练治疗法是运用全功能动态矫正衣操作技巧及运动生理训练的原则，结合全方位动态运动器材(UniversalExerciseUnit)，统合运用各种不同的治疗手法及诱发技巧（NDT、PNF、TAMO、Pilates等），针对脑瘫或其他运动功能碍者的个别需求，量身规划的密集治疗方法。强制性运动疗法（CIMT）是治疗下运动神经元损伤的一种训练方法，CIMT强调在生活环境中使患儿限制使用健侧上肢，强制使用患侧上肢，可以明显提高脑瘫患儿患侧上肢完成动作的质量。恢复关节活动的训练包括主动运动、被动运动、助力运动、关节功能牵引法、持续被动运动（CPM）、关节松动术。主要是维持或扩大关节活动的范围。首先取得孩子的配合，将其放在一个能减轻僵硬或异常运动的体位。握住肢体，缓慢轻柔来回牵拉肢体，并逐渐加大关节运动范围。注意要非常慢、非常轻地牵拉，不要让患儿有任何疼痛和恐惧。如牵拉踝部，须从侧位托起膝部和脚跟，缓缓做脚背屈活动，保护踝关节，在牵拉时不要让足跟偏向某一侧。有些肌肉跨越两个关节，如腓肠肌跨越膝和踝关节。如果腓肠肌太紧，牵拉一个关节将引起另一个关节僵硬，牵拉膝关节会使脚跟部更难背屈，所以最好同时牵拉膝和足根部，使该肌全部受到牵拉，能使双脚放平，促其正确站立。肌力训练对一些肌力较弱的肌肉，可根据情况选择意念疗法、被动活动、助力活动、去重力活动、抗重力活动、抗阻力活动等。有研究显示，肌力训练对痉挛型脑瘫患儿不会改变肌张力，也不会影响拮抗肌肌力，而能促进患儿粗大运动功能和耐力，尤其是给予低阻力的抗阻力训练。平衡训练训练方法有很多，如让患儿俯卧训练者身上，通过左右倾斜患儿的身体，使其体会自己保持平衡。或坐在平衡板上，被动或主动摇晃。以及在游戏中对侧的上下肢抬起；扶着行走等等。步行训练可从步行的条件角度分析，有选择地进行步行前六部曲训练：双腿支撑靠墙挺髋；患腿支撑靠墙挺髋；健腿支撑，患腿上下台阶；患腿支撑，健腿上下台阶；左腿左侧侧方迈步；右腿右侧侧方迈步。还有研究显示，运用减重训练装置的步行训练可有效提升脑瘫儿童步行能力。骑马疗法患儿坐在马上，骨盆随着马的运动而被动地运动，再现了步行动作的主要成分，可改善患儿的运动模式，还可促进患儿的平衡、协调功能和肌力，降低肌张力，提高肺活量等。文体治疗体育和文娱活动不但可以增强肌力和耐力，改善平衡和运动协调能力，还能增强患儿的信心，使其得到娱乐，从而改善患儿的心理状态。物理因子疗法包括电疗、光疗、声疗、水疗和蜡疗等。其中神经肌肉电刺激治疗中的功能性电刺激，可以防止瘫痪肌肉的萎缩，促进瘫痪肌肉功能的恢复，适用于低张型、不随意运动型患儿。电脑中频疗法可以用来解除肌肉痉挛，恢复肌肉疲劳、止痛、消肿，用途较广。生物反馈治疗适用于年龄较大儿童，让其学会控制肌电信号，能够自我放松或加强肌肉收缩。水疗有利于解除患儿的肌痉挛，消除其在地面上活动的紧张心理，水中浮力减轻了身体的负重，容易矫正患儿的异常姿势。采用的水温因人而异，一般摄氏34-38度。物理因子治疗的特点在于无创、无痛苦、舒适。一般无不良反应，无毒副作用。对许多病、伤、残的病理过程和功能障碍，确有良好疗效。而且操作简便，容易被患儿接受。但是物理因子治疗多为被动治疗，运动功能不可能通过被动治疗而得到最大限度的恢复，所以建议应用时结合主动运动疗法。

下期会继续为大家带来小儿脑瘫及其康复治疗~

本期编辑：Alice

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