重症阿维菌素中毒性脑病一例

阿维菌素是一类具有杀虫、杀螨、杀线虫活性的十六元大环内酯化合物，具有结构新颖、广谱、高效低毒、抗虫谱广等特点，在当前市场中备受青睐。随着其应用的逐渐广泛，误用、自服引起的中毒病例也逐渐增多，但目前临床关于阿维菌素中毒性脑病的报道甚少，其中毒后急性期及恢复期的头颅MRI报道则更为罕见。现将我院收治的1例重症阿维菌素中毒病例报道如下。

临床资料患者男性，45岁，因“自服农药2ｈ，意识不清1.5h”于年8月24日入我院。患者入院前2h自服农药阿维菌素及哒螨灵混合制剂（以阿维菌素为主，具体数量不详），家属马上送之来院，来院途中患者出现恶心、呕吐等症状，入院前1.5h患者出现意识不清，呼之不应，无四肢抽搐，无口唇发绀。到我院急诊科后，马上给予建立静脉通路、心电监护、洗胃等处理，在洗胃过程中患者出现点头样呼吸，氧饱和度下降，马上给予气管插管、气囊辅助通气，并收住急诊重症监护室。入院后体检：体温正常，血压63/33mmHg（1mmHg=0.kPa），心率99次/min，深昏迷，瞳孔约4mm，无对光反射，两侧巴宾斯基征阴性。入院时胆碱酯酶U/L，给予呼吸机支持通气、快速补液、多巴胺升压、血液灌流等治疗。次日查血白细胞12.0×10^6/L，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L，丙氨酸氨基转移酶U/L，肌酐μmol/L，尿素氮6.7mmol/L，头颅CT示两侧基底节区对称性低密度，诊断急性混合性农药中毒，急性呼吸衰竭、中毒性脑病、休克、急性肝肾功能不全，经血液灌流、护脑、护肝、护肾、抗感染等积极抢救后，8月28日患者意识转清，8月30日拔管，停止机械通气，但仍有反应迟钝。8月31日头颅MRI示两侧基底节区对称性异常信号，T1像有高信号，考虑中毒性脑病伴少量出血（图1-4）。9月11日患者病情稳定，转入康复科予高压氧及运动治疗。10月19日患者康复步行出院，出院时双侧肢体肌张力略高，余无明显神经系统阳性体征。年1月16日患者复查头颅MRI示两侧基底节区遗留对称性软化灶（图5-8）。

图1-4：阿维菌素中毒患者急性期影像学表现。年8月31日头颅磁共振示尾状核及壳核对称性异常信号，其中壳核有对称性短T1信号，提示少量出血可能（图1，2）；DWI尚见两侧额叶有少量高信号（图3）；年9月3日头颅CT示壳核、两侧额叶对称性低密度（图4）

图5-8：阿维菌素中毒患者恢复期影像学表现。年1月16日头颅MRI示尾状核、壳核及两侧额叶对称性长T1长T2信号，为脑软化灶，同时脑沟加深、加宽（图5，6）；弥散加权成像示基底节区低信号混杂部分高信号（图7）；液体衰减反转恢复序列像示基底节区及两侧额叶对称性高信号（图8）

讨论

阿维菌素是一种高效、广谱的抗生素类杀虫杀螨剂，其神经毒性主要表现在以下3个方面：刺激靶动物神经递质γ-氨基丁酸的释放，导致由γ-氨基丁酸介导的中枢神经系统及神经-肌肉间的兴奋传递受阻，使细胞功能丧失，最终扰乱了正常的神经传导，出现神经毒性症状，肌肉不能正常收缩，使虫体发生不可逆转的迟缓性麻痹而死亡；影响脑细胞代谢酶的活性从而影响脑细胞的能量代谢；诱导脑细胞凋亡从而影响神经系统的正常功能。阿维菌素为大分子物质，中、小剂量不易进入血脑屏障，但大剂量可通过血脑屏障进入中枢，对中枢神经系统产生抑制，并可出现神经细胞的水肿、变性、凋亡等，出现中枢性呼吸衰竭、神经功能抑制。

急性阿维菌素中毒后早期可表现为消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀等，渐出现焦虑、烦躁、行动失调、肌肉颤抖和惊厥等，严重者可引起急性肺水肿、呼吸或心搏骤停、深昏迷乃至死亡。目前该类药物没有特效解毒药，急性中毒救治目前只能按中毒的一般急救对症措施进行，主要是以催吐、泻下、吸附和利尿为主，从而减少毒物的吸收和加速毒物的排泄。同时尽量避免使用γ-氨基丁酸的增活剂，如巴比妥类药、丙戊酸钠等。本例患者自服阿维菌素及哒螨灵混合制剂后，大量阿维菌素被吸收入血，透过血脑屏障进入中枢神经系统，使中枢神经系统功能受到广泛抑制，进而出现严重意识障碍及呼吸衰竭，而且呼吸抑制程度较文献报道严重，分析可能与患者同服哒螨灵有关，两者的协同作用可导致呼吸抑制程度加重。

该患者头颅MRI特点是，损害主要表现在对氧需求较高的结构，如豆状核和尾状核，推测其原因是基底核团对中毒损伤更加敏感，同时还导致了出血性的坏死。其具体机制不明，考虑可能与该处血管为脉络膜前血管及大脑中动脉深穿支，血运薄弱，更易发生缺血缺氧相关。但该表现并非特异，其他中毒如霉变甘蔗中毒、甲醇中毒、一氧化碳中毒、缺氧性脑病也可有类似表现。本患者因无相关病史，可排除其他中毒引起的脑病。同时该患者两侧额叶有少量对称性长T1、长T2信号，考虑与中毒后γ-氨基丁酸引起中枢神经系统兴奋传递受阻，脑细胞代谢酶受影响、神经细胞能量代谢障碍、缺血缺氧、血脑屏障破坏、细胞肿胀坏死相关。本患者因出现氧饱和度下降后马上进行气管插管和球囊辅助通气，救治及时，无严重缺氧损伤的证据，故不考虑缺氧性脑病，推测患者头颅MRI的异常亦由中毒引起。患者起病4个月后复查头颅MRI示两侧尾状核、壳核及额叶对称性长T1信号、长T2信号，但范围较前明显缩小，为脑软化灶，同时两侧脑沟裂增宽加深，考虑有脑萎缩现象。

由于本病临床所见例数少，阿维菌素中毒性脑病的头颅MRI特征性表现有待进一步深入研究，随着病例增多，临床经验积累，可制定更合理抢救方案，提高抢救成功率。

中华神经科杂志年3月第47卷第3期

作者：医院神经内科（王恩）消化内科（黄勤）急诊科（王恩黄勤朱延安朱海勇秦杰）

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长按







































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本文编辑：佚名
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