这次差错,让从不罚款的护士长开了罚单

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案例：某医院新生儿监护病房，下午化验的结果返回后，发生了一件怪事，2床高胆红素血症的患儿血清胆红素正常，5床新生儿缺氧缺血性脑病患儿的血清胆红素值却高出寻常好多倍，见到这个结果，大家都很纳闷儿，到底哪里出了问题了呢？护士长立即致电夜班护士小艺，要小艺仔细回想一下采血前后的情况，是不是把两患儿的血标本弄混了。小艺说：她抽血时核对过的，应该没错。到底错没错呢？主管医生决定明天再进行一次采血化验。和患儿家长做了工作，第二天又分别给这两名患儿采集了血标本送到检验科进行检验，下午结果返回，化验结果和两位患儿的病情是相符的。事实证明，昨天的血标本混淆了。护士长召开全体护士会议，专门讨论这个案例，夜班护士小艺很纳闷：我明明记得我核对是正确的，怎么会错了呢？护士长没有批评小艺，她首先检查了自己的错误，她说血标本虽说是小艺弄错的，但是不能全怪小艺，怪我没有把流程制定好，流程有瑕疵。护士长继续说：假使小艺今天不出现错，早晚有一天会在另一名护士身上出错的。资料图且看血标本采集流程：一、办公护士从信息系统打印血标本条码，然后分别粘在各个试管上。二、将所有采血患儿的试管统一放在红外线辐射台上一个小盒里。三、夜班虽有两名护士，但是流程里没有将两名护士共同核对制定入流程。四、采集血标本前护士核对试管上的条形码姓名，将患儿抱至辐射台进行采集。五，总务护士统一将血标本送检验科。流程的隐患之处：1、所有的试管放入一个小盒，这本身就是隐患一。2、两名夜班护士，没有进行两人核对，这是隐患二。3、核对后将患儿抱至辐射台采血，采完血后容易拿错试管。要想彻底杜绝血标本混淆错误，必须更改血标本采集流程，更改后的流程：一、办公护士打印血标本条形码分别粘在试管上。二、将粘有条形码的试管放入小盒内，放置在患儿各自的暖箱上。三、采集血标本前两名护士进行核对，无误后采集血标本。四、两名护士，一个读试管的信息，一个看床头卡上的信息。更改流程后，粘有条形码的采血试管分别按照患儿的床号、暖箱位置放置各自的小盒，不混放在一起，杜绝了拿错的现象。将患儿和放置试管的采血盒一起拿至辐射台，杜绝了采血后注入错误的现象。整改流程后没有类似错误发生。到底要不要对护士进行惩罚呢？既然是流程的问题，那么该不该惩罚夜班护士小艺呢？护士长犯了难，小艺找到护士长，主动要求接受惩罚。小艺说：护士长，这件事虽然流程上有不妥的地方，但我也有没核对正确的事实，我愿意接受惩罚，护士长您罚我吧。在小艺的坚持下，护士长给小艺元的经济处罚，从没罚过人的护士长开了罚戒，心里很不是滋味，被罚的小艺反过来劝护士长：护士长，您不要过意不去，犯错了我就该罚，我也好长记性，为什么其她的护士不出现错误，而偏偏我出现错误呢？小结：护士长在晨会上公布了惩罚结果，同时自己在晨会上作了深刻的自我检讨，通过这件事，大家引以为戒，认真核对，再没有弄错血标本的现象发生。


本文编辑：佚名
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